…………………………………………                                                 …………………., dn. ……..

…………………………………………

…………………………………………

imię, nazwisko i adres konsumenta

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy nr … zawartej dnia ……………….. dotyczącej zakupu  ……………………………………………

…………………………

podpis konsumenta